Коллеги, в этой ветке форума обсуждается полезность, структура и содержание проекта методических рекомендаций, подготовленных проф. А.А. Кишкуном и проф. М.А. Годковым

Обращение авторов проекта Рекомендаций

С одной стороны я не вижу необходимости в создании методических рекомендаций, в которых  делается попытка описать всю деятельность ЦЛ.  Для инициаторов и руководителей лабораторий там  мало  специфической информации, для руководителей органов управления там чужая, очень технологическая информация, а начальники нуждаются в другом. С другой стороны - в проекте слишком много положений, которые я либо не разделяю, либо считаю ошибочными. свои комментарии, а их более 60 я записал в тексте проекта. Может быть их не очень удобно читать, но пока другого способа сопоставить рецензируемый текст с своими ремаркми я не нашел. Комментарии здесь:
Комментарии Свещинского

Уважаемые Коллеги!

Не получается прикреплять документы.

Мы с коллегами подготовили небольшой отзыв на проект документа по централизации: http://15189.ru/data/documents/otzyv-na … izacii.pdf

Спасибо!

Уважаемый Михаил Львович, письмо получил, разместил ссылку на сайте как на сам файл с комментариями, так и на сайт дискуссионной площадки. Спасибо.
Уважаемый Артём Владимирович, то же и с Вашим отзывом: ссылка на файл отзыва и на Ваш сайт, в котором располагается отзыв. Спасибо.

Оставлю свой небольшой коммент: принимать нужно решение коллегиальное. Какое бы оно ни было - поддержу при его принятии для представления в МЗ (если таковое будет нужно) именно коллегиальный вариант, даже если он будет расходится с моим мнением. Поэтому оставлю его пока при себе. Одно лишь напомню, и я об этом Михаилу Андреевичу сказал сразу, когда просил его заняться проблемой централизации: проект не должен быть шаблоном как нужно централизовать или как должна работать централизованная лаборатория. Это прежде всего критерии, из которых складывается индивидуальная мозаика централизации в каждом регионе, и по которым можно проверить необходимость и эффективность проведённой или предполагаемой централизации. То есть, нужен набор инструментов, с помощью которых будет проверяться данное положение подаваемого на утверждение в МЗ (и далее) порядка оказания мед.помощи по профилю КЛД. Оговорюсь сразу - не лабораторное обеспечение медицинской помощи. Законодательное утверждение лаб.обеспечения мед.помощи, по уверению Правового Департамента МЗ РФ, выходит за рамки компетенции МЗ РФ и является коррупциогенным фактором в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 26 февраля 2010 г. N 96 «Об антикоррупционной экспертизе нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов» (с изменениями и дополнениями от 18 декабря 2012 г., 27 марта 2013 г.).

Да, уважаемый Михаил Львович. Это - основное. Методические рекомендации нужны для того, чтобы объяснить и закрепить правила работы с этими критериями.

Уважаемые коллеги! По методическим рекомендациям: 1. Следует уточнить по заключению договора между Централизованной лабораторией и ЛПУ. Если ЦЛ будет отдельным юридическим лицом, то да. Но в ряде регионов ЦЛ будут создаваться при существующих крупных учреждениях и не будут иметь статуса юридического лица.
2. Предложения  Иванова Г.А., Берестовской В.С., Эмануэля А.В. и Эмануэля В.Л. вполне конкретны и дают более четкие указания к действию. Полагаю, что рекомендации этой группы надо взять за основу при доработке методических указаний. Согласна, что надо делать акцент на повышение качества лабораторных исследований и организацию работы в соответствии с требованиями национальных стандартов. Сертификация не может быть обязательной, но думаю, что в качестве критерия оценки деятельности ЦЛ ее можно использовать.

С уважением профессор Долгих Татьяна Ивановна

Рассматривая предложенный для обсуждения документ с позиции руководителя лаборатории, я не увидел достаточного количества специфических требований к лаборатории, использующей принцип централизации, достаточного для написание методических рекомендаций. С этой позиции проект документа выглядит, как неудачная попытка написать "Краткий курс по организации деятельности КДЛ".
Что касается той части проекта, которая касается вопросов управления, финансирования, создания лаборатории, использующей принцип централизации (или реорганизации существующей), то мне видятся исчерпывающими замечания. высказанные на этой площадке коллегами из С-Петербурга (полный текст по ссылке в комментарии от 2013-09-08 и краткий от 2013-09-14) и комментарии М.Л.Свещинского к проекту рекомендаций (см. комментарии на этой площадке от 2013-09-03).
На мой взгляд, проект рекомендаций в нынешнем его виде не принесет пользы процессу централизации лабораторных исследований в стране. Но отдельные его положения (если будут приняты) могут нанести вред развитию лабораторной службы. Прежде всего, я имею в виду п.6.5., в котором рекомендовано отдавать предпочтение открытым автоматическим анализаторам с использованием реагентов, калибраторов и контролей отечественного производства, и все таблицы с переченем оборудования для оснащения КДЛ, использующей принцип централизации. Сегодня-завтра непременно откомментирую эти спорные положения, вынесенные авторами проекта на обсуждение.

Положения обсуждаемых рекомендаций, которые могут нанести вред лабораторной службе. Начну с перечня оборудования для оснащения централизованной КДЛ (табл.1 и 2), в котором (табл.1) авторами предусмотрен иммунофлуоресцентный  и иммуноферментный (плашки?) анализаторы (по 1 шт). С позиции практика двумя такими анализаторами закрыть весь перечень гормонов, онкомаркеров, инфекций не возможно. В развитых странах и в лучших лабораториях России для этого используют 3-4 иммунохимические системы. А если наш коллега сочтет необходимым установить электрохемилюминисцентный или иной анализатор, он должен будет просить разрешение у чиновника, который возьмет и использует эту рекомендацию для контроля за оснащением централизованных КДЛ? На мой взгляд, авторы проекта слишком жестко и часто необоснованно дают рекомендации не только по оснащению, но и по организации процессов (например, время приема биоматериала п.4.16) в КДЛ, использующих принцип централизации. Возможно такой стиль хорош при написании монографии для студентов, но он явно не подходит для коллег, имеющих собственный опыт управления КДЛ, который ежедневно совершенствуется.
Методические рекомендации по централизации написать чрезвычайно трудно. Практически не возможно. Процесс централизации  документ в его нынешнем виде не продвинет, а вот вред насести может. Далее откомментирую рекомендацию авторов отдавать предпочтение открытым автоматическим анализаторам с использованием реагентов, калибраторов и контролей отечественного производства.

Уважаемые коллеги! Прошу Вас разместить и ознакомиться с мнением представителей лабораторного сообщества из Санкт-Петербурга. Мы уже
с 2002 г. реализуем программу централизации   достигли определенных результатов.  К нам приезжают из разных регионов РФ и мы обмениваемся опытом, не скрывая положительные и отрицательные результаты. Практически выполняем функции методических центров.
Методические рекомендации, которые мы обсуждаем, требуют глубочаейшей переработки с учетом опыта, наработанного в РФ.
   Согласна с Алексеем Мошкиным и Викторией Берестовской - положения обсуждаемых рекомендаций могут нанести вред лабораторной службе. Нельзя спешить!
13 раздел положений написан не о том. Не важно один раз в неделю мы подсчитаем пробирки или реже. Главное знать, что мы их вообще не считаем и не выдаем,  т.к. это составляющая тарифа за пролеченного больного в стационаре или входит в тариф за посещение в амбулаторно-поликлинической сети, т.е. к расходнику лаборатории отношения не имеет. А надо бы (.....для этого много оснований), но нет правовой базы. Выставление счетов в ОМС происходит не в бухгалтерии. Отведенные всего 1 час.20 мин. на круглый стол для обсуждения --крайне недостаточно. Экономика ЦКДЛ это очень важный раздел. Но многое зависит от руководства учреждения в котором создана ЦКДЛ. 
   В предложенных методических рекомендациях есть ссылка о создании ЦКДЛ как самостоятелного юр. лица, но в номенклатуре мед учреждений МЗ РФ  пока нет такого самостоятельного учреждения. Были слухи о том, что будет включена лаборатория в перечень мед. учреждений, как самостоятельного. юр.лица. Но решения пока нет.
Много предложений по ЛИС из практического опыта, не только внутри лаборатории, но и передача заданий по удаленному доступу из АПУ и пр.

Уважаемый Михаил Львович! Спасибо за ответ.
Согласна, но в номенклатуре МЗ  формат"Диагностический центр" -это не только лаборатория. В данном случае мне хотелось подчеркнуь оторванность методических рекомендаций от практической деятельности.

С интересом изучил материал группы под руководством А.В. Козлова.
Нашел много интересного, но остановлюсь на двух положениях:
1: Цитирую: Разработать типовые требования:
 К структуре ЦКДЛ с привязкой к нормативным и законодательным актам РФ.
 К оснащению ЦКДЛ на основе высокотехнологичного оборудования в дублирующем
количестве, с учетом дефицита кадров, на основе модульного расширения.
 Разработать типовые регламенты деятельности ЦКДЛ на преаналитическом этапе,
аналитическом и постаналитическом этапе.
 Разработать типовые регламенты по требованиям к работе пунктов получения
биологического материала, правилам подготовки пациентов к сдаче анализов, правилам
сбора биоматериала.
 Разработать типовые принципы и требования к логистике по доставке биоматериала в
МЦКДЛ, транспортным контейнерам, соблюдению и контролю времени доставки и
температурного режима доставки биоматериала в ЦКДЛ
 Типовые требования к лабораторной информационной системе с учетом опыта
действующих ЦКДЛ, обязательно прописать наличие удаленного доступа для передачи
заявки из ЛПУ в ЦКДЛ и отправки результатов в электронном виде в ЛПУ.
 Разработать перечень лабораторных исследований для ЦКДЛ, на основе МЭС и КЭС,
утвержденных МЗ РФ.
 Типовые требования к ведению учета и отчетности по всем вопросам деятельности
ЦКДЛ
Не понимаю, что это даст и для кого. Похоже, что потребность в этих нормативах коллеги испытывают не потому, что не знают как делать, а потому, что хотят иметь некий козырь для разговора с начальниками, принимающими решения об условиях работы ЦЛ. Как мне представляется, иртересующие их правила , как минимум,не имеют специфики для ЦЛ
Положение2
Коллеги предлагают обобщить опыт ЦЛ. По-моему это блестящая идея. Важно лишь договориться, что обобщение опыта должно базироваться на описании результатов, а описание - на цифрах!!!!!!!! Именно этого у нас и нет. Есть мнения экспертов, есть опыт зарубежных лабораторий, а своего оцифрованного и методически правильно оформленного материала и нет.
Поддерживаю идею!

Спасибо за информацию! Посмотрела, но документ еще не вошел в силу.
   По методическим рекомендациям:   
Действительно, методические рекомендации пишутся для чиновников, которые прочитав их   должны четко понять, что они разрешают создать, какую подготовительную работу надо проделать (по разным вопросам), сколько нужно и чего (от кв. метров до рублей) и пр. и как должна функционировать созданная структура, не повлияет-ли реформа на качество медицинской помощи, на доступность лабораторной услуги.
По данным исследования, которое провелав Санкт-Петербурге независимая структура по заданию ТФ ОМС -  для оценкиМ качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлинической сети - деятельность МЦКЛ получила самые высокие результаты при анкетировании населения, 82-87% положительных отзывов по критериям: доступность, объем и качество медицинской услуги.
  Очень важный вопрос контроля деятельности ЦЛ любой формы собственности, в МР этот раздел не освещен.

Несомненный вред лабораторной службе нанесет п 6.5 обсуждаемых рекомендаций - авторы рекомендуют для оснащения централизованных лабораторий (ЦЛ) открытые анализаторы в сочетании с калибраторами/реагентами отечественного производства. Очевидно эта рекомендация направлена на экономию средств на закупку реагентов, не на продвижение в нашей службе открытых анализаторов? Коллеги, если кто-то видел серьезные исследования, подтверждающие, что использование дешевых реагентов дает экономэффект, поделитесь знаниями? В проекте документа авторы часто пишут о повышении качества лабораторного обслуживания в ЦЛ. Наверное они располагают публикациями, в которых подтверждено высокое качество измерений на открытых гомогенных аналитических системах, а может быть даже и на гетерогенных? Мне такие исследования не известны. 20 лет тому я серьезно занимался проблемой адаптации реагентов/калибраторов одного производителя (не отечественного) к анализатору другого производителя. Могу уверить, что это не простой процесс, требующий дополнительных средств, времени, а главное серьезной профессиональной подготовки (надо сохранить метрологическую цепь прослеживаемости, доказать, что не изменилась линейность, провести сравнение с "референсной системой", набрать статистику по результатам ВОК, внутрилабораторного контроля и проч. и проч.). Короче, проводя полноценную адаптацию мы фактически создаем новую аналитическую систему, а потому обязаны по всем правилам испытать ее. Право, коллеги, впору написать методические рекомендации "Адаптация реагентов...к открытым анализаторам: протокол, ответственность за качество, экономический эффект (в последнем я очень сомневаюсь)". Мое мнение, такие рекомендации даже актуальнее для нашей лабораторной службы, чем обсуждаемые.

Уважаемые коллеги!
Позвольте высказать предложение по результатам круглого стола с обсуждением методических рекомендаций по централизации от 3 октября сего года.
Нынешние рекомендации в своей основной части описывают деятельность любой лаборатории, не обязательно централизованной. Что, в отсутствии порядка по КЛД, современной номенклатуры и других нормативных и методических документов, которые сейчас находятся в стадии разроботки и утверждения, может в последующем привести к конфликту документов.
Поэтому для сведения всех высказанных предложений и замечаний в единый непротиворечивый документ предлагаю создать группу из авторов и активных участников обсуждения:
1.М.А.Годков
2.А.А.Кишкун
3.М.Л.Свещинский
4.А.В.Эммануэль
5. может быть, представитель работающей региональной централизованной лаборатории.

Если, конечно, будет получено согласие перечисленных участников на работу в данном проекте….